Syndrome des antiphospholipides – Quels sont les traitements adaptés ?

Deux aspects doivent être considérés :

• le traitement curatif des accidents thrombo-emboliques,
• la prévention des accidents thrombo-emboliques

Le traitement repose sur l'utilisation en premier recours d'une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou, en cas de contre-indication, d'héparine non fractionnée (HNF) à dose curative, avec relais sauf contre-indication par un anti-vitamine K (AVK).
Dans certains cas, à l'exception de la femme enceinte chez laquelle il est contre-indiqué, le Fondaparinux peut être utilisé en traitement de la thrombose veineuse profonde ou de l'embolie pulmonaire.
Les AVK sont responsables d'un syndrome malformatif dans 4 à 7 % des grossesses entre la 3ème et la 9ème semaine de grossesse. Le traitement AVK est exclusivement réservé au cas où l'HBPM ne peut pas être prescrite. En cas d'utilisation d'AVK au cours de la grossesse, le passage à l'HBPM est indispensable à partir de la 36ème semaine d'aménorrhée.
La surveillance et l'adaptation de posologie repose sur :
 

• la mesure du TCA, ou, mieux de l'activité anti-Xa pour l'HNF
• la mesure de l'activité anti-Xa en cas de traitement par une HBPM
• l'INR dans le cas des AVK

Lors du traitement par HNF ou HBPM, le nombre de plaquettes doit être surveillé pour détecter une éventuelle thrombopénie induite par l'héparine de type II (TIH) :
 

• après une première numération avant la mise sous traitement
• dans les 24 heures suivant le début du traitement
• deux fois par semaine pendant le premier mois de traitement
• une fois par semaine ensuite

La prévention des accidents thrombo-emboliques repose sur l'utilisation des AVK. En cas d'impossibilité d'utiliser les AVK, le recours aux HBPM ou aux HNF, à doses prophylactiques, est possible. La surveillance biologique repose sur :

• l'INR pour les AVK,
• la mesure du TCA ou, mieux, de l'activité anti-Xa pour l'HNF.

En règle générale, il n'est pas nécessaire de mesurer l'activité anti-Xa chez les patients traités par une HBPM à dose prophylactique.

La surveillance du nombre de plaquettes reste la règle pour les patients traités par HNF et HBPM pour détecter une éventuelle TIH de type II.